학습자료 (2주기 요양병원 인증기준해설(14H))

1차시. 2주기 요양병원 인증제도의 변화

*인증 조건 충족

전체 조사항목(ME)의 평균점수가 8점 이상

각 기준(Standard)의 조사항목(ME)의 평균점수가 5점 이상

각 장(Chapter)의 조사항목(ME)의 평균점수가 7점 이상

*2주기 요양병원 인증기준 개정 방향

전체 조사 항목 확대 및 필수항목 확대

점수화 체 및 인증등급 결정수준 조정

조사표 추가

*의료기관인증 조사기준의 틀

의료기관이라면 마땅히 안전보장과 질 향상을 위해 노력하여야 한다.

환자의 입장에서 진료의 전 과정을 추적조사 할 수 있도록 구성한다.

양질의 환자 진료를 지원하는 기능과 조직의 전문성을 강조한다.

*규정

규정은 의료기관에서 내부적으로 정하는 업무표준을 총칭하며, 의료기관의 운영에 대한 원칙, 의료서비스 제공에 대한 원칙, 업무지침 등을 합리적인 과정을 통하여 정의한 내부 준칙을 말한다.

*조사표

환자안전 및 질 향상 인프라 구축 상황 파악

항목 : 질 향상 및 환자안전 위원회 구성 및 운영, 감염관리위원회 구성 및 운영

조사방법 : 조사표를 이용하여 조사위원이 현장조사 시 확인

2차시. 기준 강의 1-Chapter 1. [안전보장활동]

*화재 안전관리 활동계획

화재예방을 위한 자체점검 계획을 수립한다.

신고체계는 꼭 포함되어져야 할 내용이다.

소방안전에 대한 교육내용도 포함하도록 한다.

*환자확인 방법

최소한 두 가지 이상의 지표(Indicator) 사용한다(환자이름, 생년월일, 등록번호 등)

환자의 병실호수나 위치를 알리는 지표는 환자확인 지표로 사용 불가하다.

환자가 의식이 없거나 의사표현이 어려운 경우에는 별도의 환자확인 방법을 적용한다.

*낙상 예방을 위한 규정

낙상 평가주기

낙상 고 위험환자 분류 기준

위험도 평가결과에 따른 고 위험환자의 낙상 예방활동

*구두처방 절차

정확한 환자확인을 위한 절차 포함, 등록번호로 확인이 어려운 경우 별도의 방식에 의해 확인, 받아 적기, 되 읽어 확인하기, 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인하기

*적응증

필요 시 처방(p.r.n)의 적응증 및 실시기준(용량, 투여경로 등)은 반드시 개별 환자의 처방에 포함되어 있어야 하므로, 환자 개별환자 추적조사 시 의무기록에서 의사 처방으로 확인한다.

3차시. 기준 강의 2-Chapter 2. [지속적 질 향상 및 환자안전]

*주제별 질 향상 활동 계획

문제개요

핵심지표 선정

자료수집 및 분석

개선전략 및 개선활동 성과 관리

* 환자안전법 및 하위법령 상 명시된 ‘환자안전위원회’의 심의 내용

환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 계획 수립 및 시행

제12조에 따른 환자안전 전담인력의 선임 및 배치.

보건의료기관의 의료 질 향상 활동 및 환자안전체계 구축, 운영.

*환자안전사건 보고학습 시스템 운영

환자안전사건 유형에는 적신호사건, 근접오류 사건, 위해 사건이 해당된다.

환자안전사건 유형에 따른 보고 절차에는 보고시기, 보고내용, 보고 방법 등이 해당된다.

보고방법에는 내부 및 외부보고에 대한 내용이 필요하다.

*인력배치

질 향상과  환자안전 활동 수행을 위한 적격한 자 배치가 필요

*우선순위

의료기관의 당해 연도 질 향상 활동 계획의 우선순위에 따라 주제를 선정하고 계획을 수립한다.

4차시. 기준 강의 3-Chapter 3. [진료전달체계와 평가]

*입원환자 등록 절차

입원 등록 방법

관련 서류 안내 : 지참약 및 처방전, 진료의뢰서 등(필요 시)

진료비용 안내 : 상급병실료, 비급여항목 등

*입원환자 초기평가 규정 내용

초기평가 종류, 내용, 시행자, 시행 시기가 필요하다.

간호 초기평가란, 간호사가 입원 24시간 이내 시행한 환자평가를 의미한다.

영양 초기평가란, 입원 시 의료진(의사 혹은 간호사) 또는 영양사가 환자의 키, 몸무게, 체중감소, 삼킴 장애 여부 등을 근거로 한 영양 상태를 파악하는 것을 의미한다.

*검사외부 의뢰체계

의뢰검사 선정 및 조정 절차 : 의뢰가 필요한 검사를 어떻게 선정하고 조정하는지를 포함한다.

의뢰기관별 검사리스트, 외부기관으로 검체이송 절차 : 기관에서 기관으로 검체 이동한다.

외부검사결과 보고절차 : 수탁기관이 명시되고 수치결과 참조치가 기재된 의뢰검사결과가 의무기록으로 작성되거나 부착되어 있는지 확인한다.

*주기적 갱신

의료기관에서 제공되는 서비스 범위(진료과 및 진료의사), 진료일정 등의 정보가 제공되어야 하며 정보는 주기적 갱신이 필요하다.

*초기평가 정보공유 방법

환자진료와 관련 있는 타 부서 또는 타 직종의 직원과 해당 환자의 평가 기록을 의무기록 접근 권한 안에서 공유

5차시. 기준 강의 4-Chapter 4. [환자진료1]

*욕창평가

욕창위치 : 욕창이 생긴 환자의 신체부위 의미

욕창단계(grade or stage) : 욕창의 침범 정도 및 삼출물 등을 통하여 피부의 손상 정도를 나눈 것

욕창크기 : 가로와 세로의 정확한 크기를 ‘cm'로 기록하는 것으로, 그림으로 기록 가능하다.

* 통증평가

통증 평가 도구는 신뢰도, 타당도가 검증된 평가도구를 사용한다.

의사소통 가능한 경우와 어려운 경우 사용하는 도구의 구분이 필요하다.

통증 평가 주기 = 초기평가 : 입원 시 재평가 : 정기적 재평가, 비정기적 재평가(환자 통증 호소 시)

통증 평가 내용은 위치, 강도, 양상, 빈도, 기간 등이다.

*입원환자 치료계획

치료계획(care plan)이란, 환자 평가결과에 따른 문제를 해결하기 위하여 의사가 치료 또는 중재를 제공하기 전에 체계적이고 효율적으로 세운 구체적인 계획을 의미한다.

환자의 주요 상태변화란, 치료계획에 영향을 줄 수 있는 환자의 상태변화, 특수검사 결과, 처치, 침습적 시술 후 환자상태의 변화 등을 의미한다.

간호과정(Nursing process)이란, 간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호 문제를 해결하는 일련의 체계적인 과정을 의미한다.

*간호과정

간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호 문제를 해결하는 일련의 체계적인 과정을 의미한다. 환자의 주요 상태변화에 따라 기록하고, 그 외의 경우에는 해당 의료기관에서 정한다.

*치료식

식사처방 지침에 근거하여 작성하며, 식사처방 지침에 제시된 영양기준 및 식품구성에 따른 식단을 작성하기 위한 방법, 허용식품, 제한식품 등의 내용을 포함한다.

6차시. 기준 강의 4-Chapter 4. [환자진료2]

*신체보호대 사용 전 절차

환자 또는 보호자에게 설명 및 동의(설명 및 동의 받기 어려운 경우 대처방안 포함)를 받는다.

신체보호대를 대신할 다른 방법이 없는 경우인지 확인한다.

의사의 처방 내용은 사용 사유, 방법, 신체부위, 종류 등으로 한다.

*말기환자 관리

말기환자 진료에 참여하는 직원 교육에는 죽음에 대한 인식, 요구를 효율적으로 해소하는 방법, 효과적인 의사소통, 주의사항 등이 있다.

말기환자 진료에 참여하는 직원에게 말기환자의 요구를 이해하고 편안함과 존엄성을 배려하여 대처할 수 있도록 교육을 제공한다.

규정에 따라 말기환자 또는 보호자에게 고통과 슬픔에 대한 정신․사회적 지지를 제공한다.

*한방 서비스 관련 규정

한방 서비스의 종류에는 침, 뜸, 부항, 수기요법(추나요법 및 도인운동용법 등), 매선요법, 훈증요법 등이 있다.

탕전실 관리 : 탕전, 탕전용수, 탕전기기, 구충/구서, 곰팡이, 직원 복장준수 및 손 위생, 직원안전이 포함되어야 한다.

제환(산)시설 관리 : 청소, 기능점검 및 관리가 포함되어야 한다.

*제세동기

조사 시 제세동기를 3~4분 이내 가져올 수 있는지 확인함.

*혈액불출 후 혈액관리

적절한 시간(30분 이내) 내에 환자에게 수혈

7차시. 기준 강의 5-Chapter 5. [의약품 관리]

*의약품 보관

규정에 따라 모든 의약품은 라벨링하여 안전하게 보관한다.

규정에 따라 의약품 보관 상태를 정기적으로 감사한다.

규정에 따라 적시에 사용할 수 있도록 응급의약품을 안전하게 관리한다.

*의약품 처방 및 조제 규정

의약품의 조제 전 처방전 감사로 적격한 자는 약사 또는 의사이다.

의약품의 조제 전 처방전 감사 내용은 의약품, 용량, 빈도, 투약경로의 적절성, 중복처방, 알러지, 상호작용, 병용금기, 체중 및 검사 결과에 의존한 의약품인 경우 이에 대한 검토 등이다.

원내 약국 업무 종료 후 의약품 조제 및 관리 절차를 둔다.

*약물관리에 관한 조사기준

환자의 필요에 맞게 안전하고 효율적인 약물사용체계를 운영한다.

필요한 약물을 적절하게 보유하고, 즉시 사용이 가능하도록 한다.

안전한 약물투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.

*회수 의약품

안전상의 이유 등으로 행정당국에 의해 회수 결정된 의약품을 의미한다.

*의약품 보관

규정에 따라 적격한 자가 청결하고 안전하게 의약품을 조제한다.

8차시. 기준 강의 6-Chapter 6. [환자권리존중 및 보호]

*환자권리와 의무

의료기관은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자권리와 의무를 존중하고, 환자의 사생활을 보호하여야 한다.

환자의 권리와 의무에 대한 규정에는 진료과정, 개인 및 진료정보 보호, 환자의 책임 등이 포함될 수 있다.

규정에 따라 환자의 진료정보(진단명 등) 및 진료내용이 공개되지 않도록 한다.

*환자의 불만 및 고충처리 관리

의료기관은 환자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며 이를 적절하게 운영하여야 한다.

환자의 불만 및 고충처리 절차는 안내, 접수, 처리, 환류 등을 포함한다.

접수된 불만 및 고충사항은 절차에 따라 처리하고, 그 실적을 기록한다.

*동의서에 포함되어 환자 또는 보호자에게 제공되어야 하는 정보

환자상태 또는 특이사항, 예정된 의료행위 종류, 예정된 의료행위의 목적, 필요성 및 방법을 설명한다.

회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제, 시술 및 치료 후 발생할 수 있는 합병증 또는 부작용을 설명한다.

예정된 의료행위 이외의 시행 가능한 다른 방법, 예정된 의료행위가 시행되지 않았을 때의 결과를 설명한다.

*개인정보 보호

환자의 진료정보를 포함한 기관 내 개인정보 보호, 의무기록 진료정보 공개 전 환자 동의, 진료내용의 녹음이나 촬영 전 환자 동의 등의 권리가 존중되어야 한다.

*침대용 엘리베이터

거동이 불편한 환자의 신속․편리․안전한 이동을 위해 침대용 엘리베이터를 설치한다. 지상1층에 개설하여 1층만 운영하는 기관, 개설 운영하는 층을 포함하여 모든 층에 경사로가 설치되어 있는 기관의 경우에는 ‘미 해당’으로 간주한다.

9차시. 기준 강의 7-Chapter 7. [경영 및 조직운영]

*의사결정조직(회의체) 구성 및 운영

의료기관 상황에 맞게 구성한다.

역할 규명이 필요하다.

운영(경영) 전략과 관리 계획 수립 및 예산 관리한다.

*의료기관의 규정(정책과 절차)관리

규정의 재 개정 절차 : 입안, 검토, 승인 등을  준수한다.

규정의 형식과 구성을 준수한다.

규정 목록을 관리한다.

*의료사회복지체계

담당 부서 또는 담당 직원을 둔다.

환자 또는 보호자의 요구도 파악 또는 직원이 판단하여 대상자를 선별한다.

환자의 기능유지 및 향상을 위한 활동 프로그램 등의 서비스 제공이 가능하다.

*리더

문화는 업무가 수행되는 방식에 영향을 미치고, 건강한 문화는 병원의 미션을 중심으로 만들어진다.

리더는 모두와 미션을 공유하고 그를 달성하기 위한 활동을 할 책임이 있다.

*합리적인 의사결정

의료기관의 전반적인 운영에 대한 의사결정이 이루어지는 조직(회의체)을 정기적으로 운영한다.

10차시. 기준 강의 8-Chapter 8. [인적자원관리]

*인사정보

인적 사항, 자격 및 면허 정보, 근무경력(채용 전 경력 포함), 발령사항, 교육 및 훈련, 인사평가 및 상벌 사항, 건강상태 관련정보 등

*인사정보 체계

인사정보의 정기적인 갱신이 필요하다.

입사 시 직원의 자격 및 면허 정보를 확인한다.

자격 및 면허 정보, 근무경력(채용 전 경력 포함), 발령사항, 교육 및 훈련, 인사평가 및 상벌 사항을 확인한다.

*직원교육

시행시기와 예산을 포함하여 연간 교육 계획을 수립한다.

계획에 따라 신규직원에게 필요한 교육을 제공한다.

규정에 따라 부서 배치 시 직원에게 필요한 특성화 교육을 제공한다.

*의료법 준수하는 법적 적정 인력 배치

당직의료인은 입원환자 200명까지는 의사, 치과의사 또는 한의사1명, 간호사 2명을 둔다.

입원환자 200명을 초과하는 200명마다 의사, 치과의사 또는 한의사 1명, 간호사 2명 추가한다.

간호사 대신 간호조무사를 둘 경우 인정 안된다.

*특성화 교육

신체보호대 사용에 관한 교육, 의약품교육, 말기환자 관리 등 특수한 직무에 필요한 교육

11차시. 기준 강의 9-Chapter 9. [감염관리]

*의료기관 차원의 감염관리를 위한 위원회 운영

정기적 위원회 운영은 최소 연 2회 이상 개최하도록 한다.

위원회 운영결과에 대해 반드시 경영진에게 보고하도록 한다.

의료기관 차원의 감염예방 및 관리를 위한 운영체계이다.

*호흡기 치료기구 관련 감염관리

장갑 착용 및 흡인 전,후 손 위생에 신경쓴다.

삽입 및 절개부위를 확인한다.

인공호흡기 관리 : 가습용 증류수의 멸균, 부속품 등을 관리한다.

*투석용수 및 투석액 관리

정제수를 사용한다.

배양검사 결과에 따른 조치를 취한다.

투석용수의 분석(년 1회) 실시 : 화학적 모니터링을 한다.

*감염예방 및 관리 활동 수행

적격한 자 배치

*실무수행에 적합한 경력 : 의료기관 근무경력 3년 이상

*말초정맥관(peripheral venous catheter) 관리

말초정맥관 삽입 일시 기재, 부위 확인 등

12차시. 기준 강의 10-Chapter 10. [안전한 시설 및 환경관리]

*시설환경 안전관리체계

계획에 따라 시설물을 안전하게 관리한다.

규정에 따라 업무담당자와 직원은 시설 및 환경 안전 관리에 대한 교육을 받고, 그 내용을 이해한다.

교육 내용 : 시설 환경과 관련된 사건 발생 시 보고절차 등을 작성한다.

* 의료기관 내 유해화학물질 안전관리

유해화학물질 생산회사의 전용 용기를 그대로 사용한다.

다른 용기에 분리보관 하거나 라벨이 없어졌을 때 유해화학물질 라벨을 부착한다.

보호구 비치 및 취급 시 착용한다.

*의료폐기물 관리

의료폐기물 수집 및 운반 시 전용용기의 파손여부, 생활폐기물과 섞이지 않도록 관리, 밀폐 포장한다.

의료폐기물 보관 장소에는 소독약품 및 장비를 비치하도록 한다.

의료폐기물 처리는 환경부의 허가 받은 업체와의 계약, 의료폐기물 대장을 관리한다.

*통제구역

보안사고 발생 예방 및 관리 = 통제구역 지정 : 의약품 창고, 의무기록 보관장소 등

방법 (예시 : 출입자 관리, 정기적인 순찰, CCTV 운영 등)

*위험물질

유해화학물질, 의료폐기물, 방사성물질이 포함되며, 의료기관은 관련법을 준수하여 안전하게 관리한다.

화학물질관리법 및 산업안전보건법, 폐기물관리법

13차시. 기준 강의 11-Chapter 11.[의료정보/의무기록 관리][개인정보 보호 및 보안]

*의무기록위원회에서 심의할 내용

의무기록서식의 제정 또는 개정에 관한 사항

의무기록관리 규정 개.폐에 관한 사항

의무기록의 기록항목과 내용의 평가

*의무기록 완결도 관리

간호 초기평가 : 24시간 이내 기록 작성한다.

경과기록 : 환자이름, 환자 등록번호, 환자상태 변화, 상태 변화에 따른 치료계획 등을 재 수립한다.

간호기록 : 환자이름, 환자 등록번호, 환자상태변화에 따른 기록, 작성일, 작성자 서명 등을 한다.

*업무 상 사용 중인 PC보안관리

부서의 모든 PC에 바이러스 백신 프로그램이 설치되어 있으며 최신버전인가 점검한다.

부서의 모든 PC에 개인정보 암호화 프로그램이 설치되어 있는지 확인한다.

부서의 모든 PC에 통합 미디어보안 에이전트가 설치되어 있으며 허가된 사용자에게만 매체 쓰기 등이 허용되도록 관리한다.

*의료정보/의무기록

의료정보/의무기록 관련 직원채용 및 외부 계약 시 정보보호 및 보안을 위한 적절한 신원검증과 보안 서약서 작성 절차

직원은 의무기록 작성 시 규정에 따라 금기약어 및 금기기호를 사용하지 않는다.

14차시. 시스템 추적조사 (System Tracer)

*시스템 추적조사 대상

지속적인 질 향상

감염관리

시설 및 환경안전 관리

*지속적 질 향상 시스템 추적조사

장소는 주로 질 향상, 환자안전 활동 수행 부서를 방문하여 조사한다.

병동, 외래, 물리치료실, 검사실 등 (낙상 예방활동 수행, 욕창 예방 관리활동 수행, 신체보호대 사용 줄이기 위한 활동 수행과 관련된 장소)을 확인한다.

불만 및 고충관리 수행 부서, 불만 및 고충 접수 장소 등은 현장을 방문하지 않고 서류로 확인할 수도 있다.

*퇴원환자 의무기록 조사 내용

의학적 초기평가

경과기록

간호초기평가

*인적자원관리 시스템 추적조사

인적자원관리 규정을 확보하고 합리적인 인사관리의 적용과정을 확인하여 환자안전과 질 향상을 도모하기 위함이다.

*시설 및 환경안전 시스템 추적조사

시설 및 환경안전 관리 규정의 준수 정도를 평가하고, 잠재된 문제점을 확인하여 위험을 최소화하기 위함이다.